Estrategias nuevas para retos complejos: tinnitus, Menière y más indicaciones para implantes

A la vista de la aceptación de esta formación, el presidente de MOPE, Miguel Montilla, ha anunciado que tendrá continuidad en años sucesivos, en la presentación. Uno de los problemas de salud con creciente impacto en la sociedad, el tinnitus, fue objeto de amplio análisis por parte de dos responsables del Centro Óptico Montero de Madrid -el Dr. Francisco Javier Povedano y la audioprotesista Patricia Navarrete-, que han expuesto las diferentes formas para detectar y evaluar el tinnitus, uno de los síntomas habituales en la pérdida auditiva.
La acufenometría permite evaluar las características psicoacústicas del tinnitus y aunque “existen distintas teorías para su explicación, ninguna lo explica por sí sola”, además de que no hay tampoco un único tratamiento que abarque todas sus formas, los hay sonoros, psicológicos, farmacológicos, físicos y quirúrgicos, pero tienen sin excepción “un éxito limitado”, según estos dos especialistas.

Por su repercusión al alza, ya “supone una importante carga en el sistema sanitario” y se aprecia un esfuerzo investigador, concentrado en algunos países (destacan sobre todo Estados Unidos, Alemania y el Reino Unido, mientras que España está a gran distancia con un volumen de estudios publicados discreto). Navarrete y Povedano han resaltado que “es fundamental la colaboración multidisciplinar de todos los profesionales para conseguir el mejor tratamiento para el paciente”.

Un gran estudio europeo y tests

Investigadores españoles participan en el proyecto de la base de datos TRI (Tinnitus Research Initiative), la primera colaboración internacional de clínicas especializadas en este mal con un enfoque orientado a realizar ensayos con una metodología estandarizada.
El abanico de factores de riesgo “decisivos” y “posibles” abarca múltiples causas -desde enfermedades cardiovasculares o cerebrovasculares hasta la ansiedad- y como prevención, Povedano recomendó un nivel sonoro adecuado en el entorno (con música a bajo volumen, evitando el silencio) y una protección auditiva en situaciones ruidosas (+85 dB). De hecho, algunos estudios relacionan la exposición al ruido entre los jóvenes con el tinnitus (10% de la población a esas edades).
Se barajan también muchos “modelos” distintos como hipótesis del causante, uno de los más conocidos, el neurofisiológico del profesor Jastreboff, que lo define como “la percepción de un sonido resultante exclusivamente de la actividad dentro del sistema nervioso, sin ninguna actividad mecánica vibratoria coclear correspondiente”. Se establecen asimismo analogías con el dolor crónico y con el dolor del miembro fantasma (tras una amputación) y hay teorías como la de la disritmia tálamo-cortical, la de la disfunción de la vía eferente medial o también la modulación somática de los acúfenos, entre otras.

El protocolo planteado por Povedano y Navarrete apunta a un examen audiológico completo, valorar el tinnitus mediante acufenometría y una evaluación subjetiva por medio de cuestionarios, siendo conscientes de que “no existe un cuestionario estándar de oro aceptado”, pero son útiles entre otras cosas para medir la efectividad del tratamiento a corto y largo plazo.

En concreto, se emplea la adaptación en castellano del Tinnitus Handicap Inventory (THI) desde 2001, que evalúa en escala según el grado de gravedad en “funcional, emocional y catastrófica). Por su parte, la Asociación Británica de Otorrinolaringología establece cinco grados distintos y hay también otro test creado en una Universidad de Oregon (Estados Unidos), el TFI, centrado en las alteraciones del sueño, las dificultades auditivas y las perturbaciones para relajarse. Y la Encuesta de Tinnitus y Audición (THS, por sus siglas en inglés), que se desarrolló para determinar cuánto de la queja de un paciente está relacionado con problemas de audición y cuánto directamente con el acúfeno, así como para identificar posibles problemas con la disminución de la tolerancia del ruido.

La meta debe fijarse en”mejorar la calidad de vida y reducir la angustia psicológica“, sin que existan fármacos específicos para este problema. La British Tinnitus Association recomienda: terapia de sonido para dormir (sonido de bajo nivel para enmascarar el acúfeno); terapia cognitiva conductual (CBT), que ayuda a controlar la angustia y ansiedad; ejercicio, actividad y relax.

En lo que se refiere al tratamiento sonoro: enmascaramiento, enriquecimiento sonoro ambiental, dispositivos con música, terapia de reentrenamiento (TRT) y audífonos, unos dispositivos que proporcionan algún alivio al 60% de los pacientes (un 22%, de forma significativa). Son más eficaces utilizados en la horas de vigilia y atenúan el impacto al mejorar la comunicación y evitar el aislamiento social, además de contar con enmascaramiento. Como tratamientos psicológicos, está la terapia cognitiva conductual, la de acúfenos progresiva y la de aceptación y compromiso. Las terapias físicas incluyen oxigenación hiperbárica, las estimulaciones cerebral profunda, del nervio vago y magnética transcraneal repetitiva, y la fisioterapia. Y el tratamiento quirúrgico consiste en los implantes cocleares.

”Plenitud ótica“en el Síndrome de Menière

La ORL Amparo Postigo y el Dr. Esteban Moreno han incidido en el trabajo de un equipo multidisciplinar con la enfermedad de Ménière, con otorrinos, farmacéuticos, audioprotesistas.., para su tratamiento y para mejorar la calidad de vida del paciente. La especialista sevillana ha puntualizado que este síndrome no se reduce solo a sufrir mareos continuos y a veces antes hay pérdida auditiva. La clínica va a permitir el diagnóstico (más que los estudios complementarios) y se aprecia en vértigo espontáneo, hipoacusia neurosensorial unilateral fluctuante (frecuencias bajas y medias, las graves, y cuando persiste se hace pantonal) con recruitment (coclear), acúfenos y la”plenitud ótica“, sensación de presión en el oído como si estuviera tapado.
Como pruebas diagnósticas, se realizan la videonistagmografía, para examinar la función del equilibrio mediante la evaluación del movimiento ocular (se mueve la cabeza mientras se mantienen los ojos fijos en un punto); la posturografía, para observar si para el equilibrio se depende más de la visión, del oído interno o de sensaciones de la piel, los músculos, los tendones, las articulaciones… y la prueba de impulso cefálico con vídeo (VHIT). En cuanto a las pruebas audiométricas, presentan fluctuaciones, por lo que es necesaria la monitorización repitiéndolas de forma consecutiva.

Con una prevalencia de entre 34 y 190 casos por cada 100.000 habitantes, la edad de inicio se sitúa entre la tercera y la séptima década de vida, y en los pacientes que sufren también acúfenos, este otro problema se hace persistente e insoportable. Postigo también ha señalado que hay una investigación en marcha por un profesor de Huelva acerca de la genética en el Síndrome de Menière.

Por su parte, el Dr. Esteban Moreno (Universidad de Sevilla) ha incidido en la importancia de escucha al paciente, el apoyo psicológico, tal como demuestra que en las encuestas se destaca al farmacéutico como el profesional mejor valorado, porque es con quien más tiempo pasa el enfermo, para que le dé consejo. Aparte de las pruebas (audiometría verbal, impedanciometría y audiometría por respuesta evocada), las intervenciones quirúrgicas en algunos casos y los tratamientos con fármacos o la fisioterapia -el ejercicio físico está recomendado- Moreno ha hecho énfasis en los cuidados con hábitos saludables para comer y la higiene. Acerca de los audífonos, ha resaltado su utilidad para abordar la hipoacusia ligada al Síndrome de Menière, si bien resulta difícil su adaptación por la capacidad auditiva fluctuante, lo que implica reajustes con regularidad. Además, estos pacientes sufren de sensibilidad severa al ruido, por lo que ha aconsejado protección auditiva personalizada. Y también ha indicado que hay audífonos con enmascaramiento del tinnitus mediante sonidos naturales o terapia zen.

Lenire: impulsos eléctricos sobre la lengua y sonido por auriculares
En la presentación de Francisco J. Povedano y Patricia Navarrete, se ofreció información de una nueva terapia para los acúfenos que combina suaves impulsos eléctricos sobre la lengua con el sonido reproducido por unos auriculares, basada en la neuroestimulación bimodal (estimular dos vías neuronales simultáneamente). En 2020, este sistema estuvo avalado por un estudio de seguridad (TENT-A2) con 326 participantes en un ensayo clínico aleatorizado y ciego. Se prueba con ruido de fondo de banda ancha e intensidades supraumbral aplicadas para la estimulación del sonido y la lengua. (Ampliaremos la información sobre Lenire en un próximo número de nuestra revista Audio infos).

Posibles inconvenientes de los “tratamientos tradicionales”
El primer conferenciante del evento, el ORL Carlos Cenjor, describió los principales obstáculos que puede encontrar el profesional según el tipo de estrategia rehabilitadora del oído. Así, con los audífonos (conducción aérea) los inconvenientes son que el aparato en el oído agrava la infección, puede causar oclusión de conducto auditivo, feedback acústico y requiere de un oído medio funcional.
En cuanto a la cirugía reconstructiva, los resultados son “poco predecibles” y hay “riesgo potencial de daño al oído”. Finalmente, los sistemas convencionales de conducción ósea no siempre proporcionan buena calidad de sonido, su estética es “pobre” y generan disconfort, según este especialista.

La “renovación tecnológica cambiante” de los implantes
El ORL Carlos Cenjor ha anticipado una “renovación tecnológica cambiante” en los implantes, con una “larga expectativa de vida” y una “amplia cartera de posibilidades” para las personas con pérdida auditiva. Como retos que asumen estos especialistas médicos, “evitar lesionar las estructuras para permitir futuros desarrollos” cuando se realizan cirugías, así como “escoger en igualdad de indicación el que menos efectos secundarios provoque”, también en la misma línea de preservar el órgano auditivo.

Este especialista definió la tipología de hipoacusias y puso de relieve que se ha mejorado mucho en el diagnóstico, con avances en la electrónica (tanto en implantes como en audífonos), y apuntó que los implantes de tronco cerebral todavía están lejos en número de usuarios de los cocleares, al igual que los de oído medio. Hay rangos de aplicación para implantes y audífonos (los RITE “están en todas partes”) y el principal problema está en la discriminación del habla con ruido.

Cenjor señaló igualmente que prácticamente se ha resuelto el problema de los imanes de los implantes para hacer resonancias a los pacientes y que ya no se utilizan guías de electrodos cortas. Hay un estudio multicéntrico que ha constatado que el implante funciona bien en casos de acúfenos de menos de tres años de antigüedad, porque a partir de ese periodo el tinnitus entra en el sistema límbico y resulta más complejo abordarlo. Otros retos de futuro apuntan a lograr con drogas el desarrollo coclear, la regeneración de tejidos, y también la inserción lenta para minimizar daños, con ayuda de la robótica, que ya ha empezado a dar sus frutos.

Amplia representación empresarial como patrocinadores
Una amplia representación de fabricantes y empresas tecnológicas o de servicios del ramo audiológico han dado soporte como patrocinadores a las segundas jornadas de la escuela MOPE. Han participado con expositores -por orden alfabético- Alain Afflelou, Amplifon, Audifono.es, Bernafon, Diatec, Francespagne (intermediación para estudiantes) y Oticon.